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            細謀劃 補短板 努力提升我市醫保監管工作水平

            2018-08-13 10:20:55   來源:重慶市社保局

            為進一步提升我市醫保監管工作績效,市社保局稽核管理處緊緊圍繞當前醫保監管工作重點,及時組織召開專題研討會,認真對照分析我市醫保監管工作短板,找準規律、摸清情況,并根據醫保監管發展趨勢,謀劃提出推進我市醫保監管工作的三項舉措。


            一是強化學習調研,善借他山之石。按照“走出去、請進來”的工作方法,學習借鑒上海、成都、寧波、廈門等城市醫保智能監管先進工作經驗,對比分析我市醫保智能審核監控系統在設計理念、閥值設置等方面存在的短板,為下一步系統優化工作打下堅實基礎。加強醫保監管前沿理論學習,提升醫保監管工作形勢研判能力,積極思考經濟下行、人口老齡化、利益多元訴求增多等因素給醫保監管工作帶來的挑戰,做到心中有數、手中有策、應對有效。


            二是優化監控系統,善用智能手段。全面梳理現有監控規則,充分聽取區縣社保局、醫療機構、醫藥專家和社會公眾意見,優化監控指標,進一步提升智能監控有效性。推行人臉識別監管系統,運用移動終端,實現參保數據和就醫數據實時比對,及時發現冒名住院、空掛床住院等違規行為,落實就醫行為全過程監管。探索建立醫保醫師管理系統,推動醫保監管從管醫院到管醫師的精細化轉變。提升智能監控系統大數據分析能力,自動實時生成各類監控指標統計報表,及時發現住院人次、醫療費用、耗材用量等增長異常的情況,為現場巡查提供精確制導。


            三是推進制度建設,善為長效機制。建立醫保服務監督專家庫,針對缺乏診療規范的康復理療等醫保支付項目,及時制定出臺醫保監管規則,不斷提升智能監管規范水平;針對監管中出現的疑難問題或存在爭議的問題,組織醫保專家進行評審,為日常監管提供專業支撐。探索建立醫保服務監督黑名單制度,積極宣傳醫保服務先進案例,加大負面典型懲處力度,并將相關結果在總額分配等后續監管中進行運用,鼓勵醫藥機構自覺執行醫保政策和履行醫保服務協議。



            (市社保局稽核管理處 供稿)


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